PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran
NO PENDAFTARAN
Harus Diisi
(Optional)
1. Nama
2. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
3. Tempat & Tanggal Lahir
,
4. NIK
5. NISN
6. Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
7. Golongan Darah
-
O
A
B
AB
8. Tinggi Badan
cm
Berat Badan
kg
9. Status Keluarga
Anak Kandung
Anak Tiri
10. Anak Ke
Sdr. Kandung
Sdr Tiri
11. Nama Ayah
Tempat & Tanggal Lahir
,
Pendidikan
SD
SMP
SMA/MA/SMK
D1/D2/D3/D4
S1
S2
S3
Lain-lain
Pekerjaan
-
Karyawan Swasta
Buruh
PNS
TNI
POLRI
Wiraswasta
Peternak
Petani
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
TKI
Guru PNS
Guru (GTT/Honorer)
Guru (GTY Swasta)
Dosen
Karyawan BUMN/BUMD
Pensiunan
Tidak Bekerja
Sudah Meninggal
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
-
Kurang dari Rp. 500.000,00
Rp. 500.000,00 - Rp. 999.000,00
Rp. 1.000.000,00 - Rp. 1.999.999,00
Rp. 2.000.000,00 - Rp. 2.999.999,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 3.999.999,00
Rp. 4.000.000,00 - Rp. 4.999.999,00
Lebih dari Rp. 5.000.000,00
12. Nama Ibu
Tempat & Tanggal Lahir
,
Pendidikan
SD
SMP
SMA/MA/SMK
D1/D2/D3/D4
S1
S2
S3
Lain-lain
Pekerjaan
-
Karyawan Swasta
Buruh
PNS
TNI
POLRI
Wiraswasta
Peternak
Petani
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
TKI
Guru PNS
Guru (GTT/Honorer)
Guru (GTY Swasta)
Dosen
Karyawan BUMN/BUMD
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Tidak Bekerja
Sudah Meninggal
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
-
Rp. 0,-
Kurang dari Rp. 500.000,00
Rp. 500.000,00 - Rp. 999.000,00
Rp. 1.000.000,00 - Rp. 1.999.999,00
Rp. 2.000.000,00 - Rp. 2.999.999,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 3.999.999,00
Rp. 4.000.000,00 - Rp. 4.999.999,00
Lebih dari Rp. 5.000.000,00
13. Nama Wali
Tempat & Tanggal Lahir
,
Pendidikan
SD
SMP
SMA/MA/SMK
D1/D2/D3/D4
S1
S2
S3
Lain-lain
Pekerjaan
-
Karyawan Swasta
Buruh
PNS
TNI
POLRI
Wiraswasta
Peternak
Petani
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
TKI
Guru PNS
Guru (GTT/Honorer)
Guru (GTY Swasta)
Dosen
Karyawan BUMN/BUMD
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Tidak Bekerja
Sudah Meninggal
Lain-lain
Penghasilan Bulanan
-
Kurang dari Rp. 500.000,00
Rp. 500.000,00 - Rp. 999.000,00
Rp. 1.000.000,00 - Rp. 1.999.999,00
Rp. 2.000.000,00 - Rp. 2.999.999,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 3.999.999,00
Rp. 4.000.000,00 - Rp. 4.999.999,00
Lebih dari Rp. 5.000.000,00
14. Alamat Tempat Tinggal
Propinsi
Pilih Propinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Di Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Kabupaten
-
Kecamatan
-
Desa
-
Kode Pos
Dusun
RT
RW
15. No HP
No HP 2
16. Nomor KPS / PKH
17. Nomor KIP
18. Nomor Registrasi Akta
19. Sekolah Asal
20. Alamat Sekolah Asal
21. Nomor UN SMP/MTs
22. Nilai Raport SMP/MTs
B. Ind
B. Ing
Mat
IPA
IPS
(0-100)
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
23. Pilihan Jurusan
Pilihan 1
-
MIPA
IPS
Bahasa & Budaya
Pilihan 2
-
MIPA
IPS
Bahasa & Budaya
Pilihan 3
-
MIPA
IPS
Bahasa & Budaya
24. Jarak Ke Sekolah
km
25. Jenis Tinggal
Asrama
Lajo
26. Infaq Sukarela
Rp
INFAQ tidak berpengaruh pada keputusan Diterima/Tidak Diterima
27. Ukuran Baju
Baju Angkatan
S
M
L
XL
XXL
Kaos Olahraga
S
M
L
XL
XXL
Jas Almamater
S
M
L
XL
XXL
Dengan mengisi formulir ini Saya bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang tercantum.
Batal
Simpan